HS-125-800 RA-02807 26.10.2009

     Межгосударственный авиационный комитет информирует, что по поступившей информации 26 октября 2009 года около 22:30 московского времени при заходе на посадку в аэропорту Минск-2 (Республика Беларусь) потерпел катастрофу самолет HS-125-800 RA-02807 авиакомпании С-Эйр (Россия). Находившиеся на борту 3 члена экипажа и два пассажира погибли.
      В соответствии с Соглашением о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства, членами которого являются, в том числе, Республика Беларусь и Российская Федерация, расследование авиационного происшествия проводит Комиссия Межгосударственного авиационного комитета с участием официальных представителей авиационных властей Беларуси и России. Председатель Комиссии – начальник отдела расследования Комиссии по расследованию АП МАК Горюнов Борис Александрович. Комиссия вылетела на место АП.

     Председатель Комиссии по расследованию катастрофы самолета HS-125-800B RA-02807 информирует, что Комиссия полностью сформирована и продолжает свои работы на месте авиационного происшествия. Основное внимание уделяется поиску бортовых самописцев, составлению кроков места АП, а также подготовке к эвакуации сохранившихся элементов самолета и двигателей.
      В Комиссии сформированы подкомиссии и рабочие группы, которые приступили к работам по следующим основным направлениям:
- изучение организации летной работы в авиакомпании и оценка уровня профессиональной подготовки экипажа;
- выполнение требований технической эксплуатации и анализ технического состояния самолета, двигателей и систем;
- расшифровка и анализ данных наземных средств объективного контроля. Анализ работы специалистов службы ОВД и наземных радионавигационных средств;
- анализ метеообстановки.
      В соответствии с Приложением 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации уведомления об авиационном происшествии направлены государствам разработчика (США) и производителя (Великобритания) воздушного судна.

     Председатель Комиссии по расследованию катастрофы самолета HS-125-800B RA-02807 информирует, что в ходе работ на месте авиационного происшествия 28 октября обнаружены оба бортовых самописца (параметрический и звуковой). Внешний осмотр показал, что оба самописца подверглись интенсивному воздействию пожара, возникшего после столкновения самолета с препятствиями.
     В ближайшее время самописцы будут доставлены в лабораторию Межгосударственного авиационного комитета, где будет проведено их вскрытие и оценка состояния носителей информации. По результатам этих работ будут определены методы и способы восстановления и считывания информации.

     Председатель Комиссии по расследованию катастрофы самолета HS-125-800B RA-02807 информирует, что Комиссия продолжает работы на месте происшествия. Сегодня в Минск прибывают официальные представители СЩА (государства-разработчика самолета и государства-разработчика и изготовителя двигателей) и Великобритании (государства-изготовителя самолета). В соответствии с положениями Приложения 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации данные специалисты примут участие в работе Комиссии по расследованию.

     Председатель Комиссии по расследованию катастрофы самолета HS-125-800B RA-02807 информирует, что Комиссия продолжает работы на месте происшествия. Начата эвакуация с места происшествия сохранившихся элементов самолета и двигателей для их последующей выкладки.
      В лаборатории Межгосударственного авиационного комитета проведено вскрытие бортовых самописцев самолета. Анализ состояния носителей информации (магнитная лента) показал, что они подверглись значительному термическому воздействию, которое привело к короблению и спеканию ленты с потерей целостности. В связи со значительным повреждением носителей информации специалисты планируют комплекс работ по их восстановлению Работы могут занять 2-3 недели.

     Председатель Комиссии по расследованию катастрофы самолета HS-125-800B RA-02807 информирует, что при помощи специалистов Бюро по расследованию авиационных происшествий Великобритании (AAIB UK), удалось полностью восстановить ленту бортового звукового самописца (CVR).   
     Первичный анализ записи показал, что информация, относящаяся к возникновению и развитию особой ситуации в полете 26 октября 2009 года, имеется. Качество записи – низкое, но она пригодна для дальнейшей расшифровки. Специалисты приступили к составлению протокола переговоров экипажа, идентификации звуковых сигналов и синхронизации записи CVR с данными наземных средств объективного контроля.
      Анализ состояния магнитной ленты бортового самописца параметров полета (FDR) показал, что вследствие интенсивного температурного воздействия витки ленты подверглись полному «спеканию». Лента и записанная на ней информация восстановлению не подлежат.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом BAe-125-800B RA-02807 ЗАО «С-Эйр» в районе аэродрома Минск-2 Республики Беларусь 26.10.09.
    Причиной катастрофы самолета BAe-125-800B RA-02807 при выполнении захода на посадку по радиомаячной системе (ILS), ночью, в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО, явилось непринятие экипажем своевременного решения по уходу на второй круг или запасной аэродром, снижение вне видимости наземных ориентиров ниже высоты принятия решения с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании сигнализации системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями (лесной массив) и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению и гибели находившихся на борту людей.
    Способствующими факторами явились:
    - недостатки в переучивании на тип и в подготовке экипажа к полетам, особенно в части использования автоматических и директорных режимов полета;
    - ошибочные действия командира экипажа, приведшие к выполнению захода на посадку с неправильно установленной частотой ILS на левом комплекте;
    - недостаточный уровень подготовки командира ВС к заходам на посадку в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО. Значения метеоусловий, при которых подтверждался метеоминимум, в большинстве случаев были фальсифицированы;
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны КВС;
    - неудовлетворительный контроль за уровнем подготовки экипажа со стороны руководства авиакомпании и недостаточный уровень организации летной работы в авиакомпании, выявленный комиссией Росавиации только после авиационного происшествия;
     - психологические особенности пилотов, неучтенные при формировании экипажа и, возможно, снижение работоспособности командира ВС в стрессовой ситуации из-за наличия у него хронической ишемической болезни сердца с выраженным коронаросклерозом, которая не была выявлена при прохождении ВЛЭК.
    По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
Окончательный отчет: