Боинг-737-300 EI-DON 01.10.2008

Дата события01.10.2008
Регистрационный номер ВСEI-DON
Место вылета ВС
Аэропорт вылета
Планируемый пункт назначения
Планируемый аэропорт прилета
Место событияа/п Калининград
Широта
Долгота
ВСБоинг 737-300
Заводской №
Эксплуатант ВС
Владелец ВСОАО «КД авиа» Северо-Западного управления государственного авиационного надзора Минтранса РФ
Дата завершения расследования (отчета)24.08.2009
Количество погибших0
Точность данных
Степень разрушения ВСВС разрушено
Отчет

report_ei-don.pdf (687.62 KB)

Вид авиацииКоммерческая
Тип работ
Примечание
Статус расследованияРасследование завершено

03 сентября 2009

     Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации и Ространснадзора, завершила расследование аварии самолета Boeing 737-300 EI-DON авиакомпании ОАО «КД авиа», происшедшей 1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда.
     По Заключению Комиссии:
      Причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
      - ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
      - наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;
      - нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
      - формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
      - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.
      По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.