Боинг-737-500 VP-BKO 14.09.2008

     Техническая Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации и Росгидромета, завершила работы по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к «Аэрофлот-Норд», происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Расследование проводилось в полном соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), утвержденными Постановлением Правительства РФ № 609 от 18 июня 1998 года. На основании Приложения 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации в расследовании принимали участие официальные представители США (государство-разработчик и изготовитель самолета), Франции (государство-разработчик и изготовитель двигателей) и Великобритании, которая представляла интересы государства-регистрации ВС – Бермуд.
      В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, исследованию всех сохранившихся элементов самолета и двигателей, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Проведено математическое моделирование полета самолета и работы двигателей, с участием летчиков-испытателей и действующих линейных пилотов проведена независимая летная оценка.
      Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов подписан всеми членами Комиссии без замечаний и особых мнений. Заключение о причинах авиационного происшествия согласовано в рабочем порядке с официальными представителями Великобритании, США и Франции.
      По заключению Комиссии:
      "Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан 2).
      Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов России, США, Великобритании, Франции и Бермуд в ходе расследования.
      Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.
      Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии «вилки»¹ в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
      По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам".
      В соответствии с международными стандартами Окончательный отчет после перевода будет направлен официальным представителям Великобритании, США и Франции. После получения и рассмотрения комментариев от государств, участвовавших в расследовании, в соответствии с требованиями ИКАО и российским законодательством Окончательный отчет будет опубликован в установленном порядке.
      Окончательный отчет представлен Правительственной комиссии. Все материалы для принятия необходимых мер направлены авиационным властям России.
______________________________
¹ Под термином «вилка» понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно.

     Появившиеся в ряде средств массовой информации сообщения о якобы имевших место, после проведения пресс конференции, посвященной результатам расследования катастрофы самолета Боинг-737 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» в Перми, высказываниях заместителя Председателя МАК О.К. Ермолова «о некорректных действиях пермского диспетчера, который не принял самолет с первого захода на посадку» не соответствуют действительности.
      Никаких высказываний о причинах катастрофы самолета, связанных с аэронавигационным обслуживанием его полета, О.К. Ермолов не делал.

     Межгосударственный авиационный комитет информирует, что 26 мая в здании Росавиации Председателем технической комиссии по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к «Аэрофлот-Норд», происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми, в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, был проведен разбор обстоятельств и причин данной катастрофы.
      В разборе приняли участие руководители Росавиации и ее территориальных управлений, руководители и линейные пилоты ведущих российских авиакомпаний, летчики-испытатели.
      На разборе была представлена подробная информация о результатах расследования, выявленных недостатках и выработанных в результате расследования рекомендациях по предотвращению подобных авиационных происшествий.
      На все вопросы Председателем технической комиссии были даны исчерпывающие ответы.
      Выступавшие, в числе которых были и линейные пилоты авиакомпаний, поддержали выводы Комиссии.
      Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов будет опубликован в течение недели.

     В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации (ИКАО) и на основании пункта 2.6.3 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации Межгосударственный авиационный комитет доводит официальную информацию о результатах расследования катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к «Аэрофлот-Норд», происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Полный текст Окончательного отчета по результатам расследования прилагается.
      Межгосударственный авиационный комитет еще раз обращает внимание, что данный Отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий и не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.
      Уголовное дело по факту катастрофы ведется Главным следственным управлением следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации.