Дата события | 04.12.2010 |
Регистрационный номер ВС | RA-85744 |
Место вылета ВС | |
Аэропорт вылета | |
Планируемый пункт назначения | |
Планируемый аэропорт прилета | |
Место события | аэродром Домодедово |
Широта | |
Долгота | |
ВС | Ту-154М/Ту-164 |
Заводской № | |
Эксплуатант ВС | |
Владелец ВС | авиакомпания «Авиалинии Дагестана» |
Дата завершения расследования (отчета) | 20.09.2011 |
Количество погибших | 2 |
Точность данных | |
Степень разрушения ВС | |
Отчет | report_ra-85744.pdf (5.88 MB) |
Вид авиации | Коммерческая |
Тип работ | |
Примечание | |
Статус расследования | Расследование завершено |
По поступившей информации, 04.12.2010 г., при выполнении вынужденной посадки на аэродроме Домодедово потерпел катастрофу самолет Ту-154М RA-85744 авиакомпании «Авиалинии Дагестана».
Экипаж выполнял пассажирский рейс № 372 Внуково-Махачкала. После взлета из аэропорта Внуково на самолете произошел последовательный отказ всех трех двигателей. При выполнении вынужденной посадки в аэропорту Домодедово самолет выкатился за пределы ВПП. По предварительным данным, в результате авиационного происшествия 2 пассажира погибли, имеются травмированные люди.
В соответствии с российским воздушным законодательством Межгосударственный авиационный комитет сформировал комиссию по расследованию данного авиационного происшествия. Комиссия приступила к работе.
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета продолжает работать на месте авиационного происшествия с самолетом Ту-154М бортовой номер RA-85744 авиакомпании «Авиалинии Дагестана» в аэропорту Домодедово.
В МАК доставлены эксплуатационный и аварийный параметрические самописцы указанного самолета. Состояние корпусов самописцев удовлетворительное. Специалисты МАК, в присутствии представителя Следственного комитета Российской Федерации, приступили к вскрытию самописцев и считыванию записей.
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета продолжает работать на месте авиационного происшествия с самолетом Ту-154М бортовой номер RA-85744 авиакомпании «Авиалинии Дагестана» в аэропорту Домодедово. В данный момент особое внимание уделяется поиску бортового регистратора звуковой информации, а также составлению кроков места авиационного происшествия.
В научно-технической лаборатории МАК произведено считывание и первичная расшифровка бортовых эксплуатационного и аварийного регистраторов полетной параметрической информации. Установлено, что запись аварийного полета имеется на обоих регистраторах. Качество записи позволяет использовать ее для дальнейшего анализа.
Предварительный анализ записи показал, что в период с 14:00 до 14:02 московского времени (по данным параметрического регистратора) экипаж запустил двигатели самолета. На борту находилось примерно 19.5 тонн топлива. Взлет был произведен в 14:08. Примерно в 14:16, после набора около 6500 метров, начали регистрироваться колебания в подаче топлива всех трех двигателей.
На высоте около 9000 метров произошло выключение первого и третьего двигателей, после чего экипаж приступил к снижению для выполнения вынужденной посадки. После периода неустойчивой работы, работоспособность второго двигателя восстановилась и сохранялась вплоть до приземления самолета (в 14:36). Комиссия изучает возможные причины выключения первого и третьего двигателей в полете и его влияние на работоспособность других систем самолета.
Комиссия продолжает свою работу.
Комиссия МАК информирует, что в научно-технической лаборатории Комитета произведено вскрытие и считывание записи с аварийного параметрического самописца. Запись аварийного полета имеется.
Комиссия МАК продолжает на месте поиски звукового самописца. Составляется схема разброса обломков воздушного судна, т.н. кроки. Запрошена летно-техническая эксплуатационная и ремонтная документация на воздушное судно.
В научно-технической лаборатории МАК произведено считывание записи с эксплуатационного параметрического самописца. Запись аварийного полета имеется. Специалисты приступили к предварительному анализу записи.
Информация о ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета (МАК) подготовлена схема разброса элементов конструкции на местности (кроки), выполненная на основе данных облета места авиационного происшествия и фото-видео съемки с воздуха.
В научно-технической лаборатории МАК произведено считывание записи с обнаруженного на месте авиационного происшествия бортового регистратора перегрузок КЗ-63.
Анализ записи показал, что первое касание земной поверхности самолетом произошло с большой вертикальной перегрузкой примерно 3.5g, а при повторном касании (приземлении) зарегистрирована перегрузка более 5g.
Комиссия продолжает свою работу.
Информация Комиссии Межгосударственного авиационного комитета
о ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744 информирует, что на месте авиационного происшествия изъят бортовой регистратор звуковой информации МАРС-БМ.
Звуковой самописец будет доставлен в научно-техническую лабораторию Комитета, где специалисты МАК произведут оценку состояния и вскрытие контейнера.
Информация Комиссии Межгосударственного авиационного комитета
о ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744 информирует, что в научно-технической лаборатории МАК, в присутствии представителей Следственного комитета Российской Федерации, произведено вскрытие контейнера и считывание записи бортового звукового самописца. Установлено, что запись аварийного полета имеется. Специалисты приступили к анализу записи и составлению протокола переговоров.
Информация Комиссии Межгосударственного авиационного комитета
о ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154 RA-85744 продолжает работу на месте авиационного происшествия.
Летная, инженерно-техническая и административная подкомиссии, а также рабочие группы управления воздушным движением, метео, медицинская и другие продолжают сбор и оценку фактической информации и всей документации, в соответствии с процедурами расследования авиационных происшествий.
Проводятся работы по демонтажу топливных насосов топливной системы самолета.
Проведен слив авиатоплива из баков левого полукрыла, топлива и масла из левого двигателя самолета, а также отбор проб топлива из топливозаправщика аэропорта «Внуково» и ТЗК аэропорта «Махачкала». Отобранные образцы ГСМ направлены на исследование.
Совместно со специалистами предприятия-разработчика ОАО «Туполев» проводятся работы по изучению фрагментов конструкции, агрегатов самолета и оценке работы бортового и кабинного оборудования.
Проводятся работы по оценке функционирования радиотехнического, светотехнического оборудования и состояния взлетно-посадочной полосы аэродрома «Домодедово» в момент авиационного происшествия.
Продолжаются работы по анализу параметрической информации, зафиксированной бортовыми эксплуатационным и аварийным самописцами.
Начата выписка переговоров экипаж-диспетчер и внутрикабинных переговоров экипажа.
Информация Комиссии Межгосударственного авиационного комитета
о ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744
Комиссия информирует, что в лаборатории Межгосударственного авиационного комитета продолжаются работы по очистке от шумов звуковой информации, зафиксированной бортовым самописцем.
Речевая информация значительно зашумлена и имеется большое количество мест, требующих восстановления.
О ходе работы Комиссии МАК по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154М бортовой номер RA-85744
авиакомпании «Авиалинии Дагестана», происшедшим 4 декабря 2010 года в аэропорту Домодедово
Начаты исследования изделий и агрегатов, снятых с аварийной авиатехники: насосов расходного топливного бака, датчиков давления топлива, датчиков сигнализирующих об остатке топлива 2500 кг в расходном баке, датчиков сигнализирующих о падении давления топлива левого двигателя, панелей управления топливной системой и двигателями с рабочего места бортинженера вместе с сигнальными лампами и переключателями, а также контакторов включения насосов. В исследованиях принимают участие представители авиапромышленности (ОАО «Туполев», ОАО «НПО «Сатурн»), а также «ВАРЗ-400» и авиакомпании «Авиалинии Дагестана».
На заседании Комиссии заслушаны проекты отчетов группы управления воздушным движением аэродромного и электрорадиосветотехнического обеспечения и группы аварийно-спасательных работа, а также административной подкомиссии.
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744 авиакомпании «Авиалинии Дагестана» завершила полевой этап расследования. Фрагменты конструкции самолета переданы аэропорту «Домодедово» для ответственного хранения. Продолжаются исследования демонтированных агрегатов и изделий. Комиссия продолжает свою работу.
Комиссия по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154М регистрационный номер RA-85744 авиакомпании «Авиалинии Дагестана», произошедшего 04.12.2010 г., продолжает свою работу.
Завершаются исследования авиаГСМ, пробы которых были отобраны на месте события.
Продолжаются исследования изделий, систем и агрегатов, снятых с аварийного самолета.
В ООО «Туполев» завершаются работы по анализу действий экипажа и оценке управляемости самолета Ту-154М RA-85744 в аварийном полете. Проводится независимая летная оценка с привлечением специалистов ГосНИИ гражданской авиации.
Комиссия по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744 компании «Авиалинии Дагестана», произошедшего 04.12.2010 в аэропорту Домодедово, информирует.
Завершены исследования проб топлива и масла, отобранных с самолета, которые проводились Центром сертификации авиационных горюче-смазочных материалов.
По результатам выполненных работ установлено, что авиационное происшествие не связано с качеством ГСМ.
Продолжаются исследования агрегатов и деталей самолета в ФГУ «Государственный центр «Безопасность полетов на воздушном транспорте».
Комиссия продолжает свою работу.
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входили официальные представители Ространснадзора и Росавиации, завершила расследование катастрофы самолета Ту-154М RA-85744, происшедшей 04.12.2010 года в аэропорту «Домодедово».
По заключению Комиссии:
Авиационное происшествие с самолетом Ту-154М RA-85744 произошло вследствие ошибочных действий экипажа при выполнении полета и посадки с одним работающим двигателем, что привело в инструментальных метеоусловиях к выходу воздушного судна к взлетно-посадочной полосе в непосадочном положении, приземлению самолета на летное поле со значительным перелетом правее ИВПП, выкатыванию и столкновению с земляной возвышенностью.
Выкатывание и столкновение с возвышенностью вызвали значительные разрушения самолета, гибель и травмирование людей.
Происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:
- непреднамеренное выключение бортинженером подкачивающих насосов расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям, падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех генераторов;
- неиспользование экипажем всех возможностей по восстановлению работоспособности бортового оборудования после восстановления работоспособности генератора №2 и подключения его, а также генератора ВСУ, на бортсеть;
- невыполнение экипажем рекомендаций раздела 5 «Действия в сложных ситуациях», подразделы 5.13 «Полет с двумя неработающими двигателями» и 5.14 «Заход на посадку и посадка с двумя неработающими двигателями» РЛЭ самолета Ту-154М;
- отсутствие со стороны КВС руководства и распределения обязанностей в экипаже и самостоятельные, не во всех случаях верные, действия его членов, недостаточная подготовка КВС в области управления ресурсами экипажа (CRM);
- сложная ветровая обстановка по высотам, которая, при фактически исправном бортовом оборудовании и сложностях, которые испытывал экипаж при пилотировании по дублирующим приборам, дополнительно способствовала уклонению воздушного судна от посадочного курса;
- недостаточная профессиональная подготовка как экипажа в целом, так и каждого его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях, предусмотренных РЛЭ самолета Ту-154М;
- невыполнение разработанных по результатам расследований инцидентов рекомендаций, направленных на предотвращение ошибочных действий бортинженера, приводящих к непреднамеренному выключению подкачивающих насосов расходного бака в полете.
Окончательный отчет: