Боинг 737-500 VQ-BBN 17.11.2013

Дата события17.11.2013
Регистрационный номер ВСVQ-BBN
Место событиятерритория международного аэродрома Казань
ВСBOEING 737
Эксплуатант ВСОАО "Авиакомпания "Татарстан"
Владелец ВСAWAS (Bermuda) Limited
Дата завершения расследования (отчета)23.12.2015
Количество погибших50
Степень разрушения ВСВС уничтожено
Отчет

Протокол итогового заседания комиссии по расследованию.pdf (1.36 MB)

Окончательный отчет (16.51 MB)

Особое мнение представителя Росавиации.PDF (7.88 MB)

Ответ Комиссии на особое мнение.PDF (2.4 MB)

Комментарии государства-разработчика на особое мнение.pdf (240.33 KB)

Перевод комментариев государства разработчика и изготовителя самолета на особое мнение.pdf (228.57 KB)

Вид авиацииКоммерческая
Тип работ
Примечание

18 ноября 2013

     Согласно поступившей информации, 17 ноября 2013 г. в 19 час. 23 мин Московского времени в аэропорту г. Казань при заходе на посадку произошла катастрофа самолета Боинг 737-500 авиакомпании «ТАТАРСТАН» Татарского МТУ ВТ ФАВТ.
      Шесть человек экипажа и сорок четыре пассажира, находившиеся на борту воздушного судна, погибли. Самолет разрушен.
      На основании российского законодательства и в соответствии с «Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 18 июня 1998 г. № 609, а также с учетом требований Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, расследование проводит комиссия Межгосударственного авиационного комитета с участием специалистов Росавиации и других заинтересованных ведомств.
      Комиссия приступила к работе на месте авиационного происшествия.

18 ноября 2013

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о том, что на месте авиационного происшествия обнаружен контейнер бортового самописца параметрической информации.
      Контейнер самописца имеет значительные механические повреждения.

18 ноября 2013

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о том, что на месте авиационного происшествия найден контейнер бортового самописца речевой информации.
      Контейнер самописца имеет значительные повреждения.

18 ноября 2013

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о том, что найденные на месте авиационного происшествия контейнеры бортовых средств объективного контроля параметрической и речевой информации (т. н. черные ящики) доставлены в Межгосударственный авиационный комитет.
      Вскрытие контейнеров, считывание зафиксированной на бортовых носителях информации и ее расшифровка будут проводиться в научно-техническом центре Комитета.

19 ноября 2013

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолётом Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о предварительных результатах расшифровки информации бортового параметрического самописца.
      В процессе захода на посадку экипажу не удалось выполнить стандартный заход в соответствии с установленной нормативной документацией схемой. Оценив положение самолёта относительно ВПП как «непосадочное», экипаж доложил диспетчеру и начал уход на второй круг в режиме TOGA (Take Off / Go Around. Взлёт / Уход на второй круг). При этом, задействованный в процессе захода на посадку один из двух автопилотов, был отключён и дальнейший полёт осуществлялся в ручном режиме.
      Двигатели вышли на режим, близкий к взлётному. Экипаж убрал закрылки из положения 30° в положение 15°.
      Под действием кабрирующего момента от тяги двигателей, самолёт перешёл в набор высоты и достиг угла тангажа около 25°. Приборная скорость начала уменьшаться. Экипаж произвёл уборку шасси. С момента начала ухода на второй круг до этого времени активных действий по штурвальному управлению самолётом экипаж не предпринимал.
      После уменьшении скорости со 150 до 125 уз экипаж начал управляющие действия колонкой штурвала по переводу самолёта в пикирование, которое привело к прекращению набора высоты, началу снижения самолёта и росту приборной скорости. Максимальные углы атаки в процессе полёта не превышали эксплуатационных ограничений.
      Самолёт, достигнув высоты 700 м, начал интенсивное пикирование с углом тангажа, достигшим к концу полёта -75° (концу записи).
      Самолёт столкнулся с землёй с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа.
      От момента начала уход на второй круг до окончания записи прошло около 45 сек, снижение заняло около 20 сек.
      Силовые установки работали вплоть до столкновения самолёта с землёй. Разовых команд, характеризующих отказы систем и агрегатов самолёта и двигателей по результатам предварительного анализа не выявлено.
      Продолжается анализ и расшифровка параметрической информации.
      Комиссия отмечает, что при вскрытии контейнера самописца речевой информации защищенный контейнер с лентопротяжным механизмом отсутствовал. Комиссия продолжает поиски устройства.
      Техническая комиссия продолжает работу на месте авиационного происшествия. Изучается летная документация авиакомпании и подготовка экипажа, в том числе с привлечением высокопрофессиональных линейных пилотов, имеющих большой опыт эксплуатации данного типа самолета в ведущих авиакомпаниях России. Изучается техническая документация авиакомпании, в том числе по техническому обслуживанию самолетов и поддержанию их летной годности в соответствии с международными правилами. Анализируются информация наземных средств объективного контроля, данные метеообстановки и обслуживания воздушного движения.
      Техническая комиссия МАК будет регулярно информировать о ходе расследования.

20 ноября 2013

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует, что на месте авиационного происшествия найден блок носителя речевой информации бортового самописца.
      Найденный блок будет доставлен в МАК для проведения в научно-техническом центре Комитета необходимых работ.
      В научно-техническом центре продолжает выполняться большой объем работы по дальнейшей расшифровке и анализу информации параметрического самописца, включая полет Казань-Домодедово, предшествовавший аварийному, и другие полеты.
      Планируются работы по синхронизации и совместной обработке записей наземных и бортовых средств объективного контроля.
Техническая комиссия продолжает свою работу на месте авиационного происшествия.

22 ноября 2013

     В связи с появившимися в средствах массовой информации вопросами о причинах и версиях катастрофы Боинг-737-500 авиакомпании «Татарстан», Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) информирует:
      по данным бортовых средств объективного контроля отказов систем, агрегатов и органов управления самолетом, включая канал руля высоты, не зафиксировано. Двигатели самолета работали вплоть до столкновения с землей.
      МАК неоднократно разъяснял, что стандартов ИКАО по, так называемым, «старым» и «новым» самолетам не существует. Главное для безопасности – летная годность самолета, а не его возраст. Прямой зависимости между катастрофами воздушных судов и их возрастом нет. За последние пять лет количество катастроф в мире, включая Россию, с воздушными судами пассажировместимостью более 50 мест одинаковое для самолетов возраста до 5 лет и свыше 30 лет. По имеющейся информации средний возраст эксплуатируемых в США самолетов Боинг-737-500 20,4 года. В Европе – 20,3 года. В мире эксплуатируется более 7600 самолетов семейства Боинг. Их суммарный налет составляет 257,6 млн. летных часов. Коэффициент катастроф самолетов Боинг-737 на 100 тысяч летных часов составляет менее 0,05.
      Межгосударственный авиационный комитет просит воздержаться от «пиара» и популизма на фоне тяжелой трагедии. Это травмирует родных и близких погибших, лихорадит работу авиационно-транспортной отрасли.
      Техническая комиссия МАК продолжает профессиональную работу по установлению обстоятельств и причин катастрофы в соответствии со стандартами ИКАО.

22 ноября 2013

     В Научно-техническом центре МАК продолжаются работы по расшифровке информации, зафиксированной на носителе бортового речевого самописца самолета Боинг 737-500 авиакомпании «ТАТАРСТАН», потерпевшего катастрофу 17 ноября 2013 г. в аэропорту г. Казань. Предстоит значительный объем работ по распознаванию и идентификации голосов членов летного экипажа, последующей синхронизации зафиксированной информации наземных и бортовых средств объективного контроля.
      Техническая комиссия МАК продолжает работу.

28 ноября 2013

     В Научно-техническом центре Межгосударственного авиационного комитета с участием представителей летного состава авиакомпании «Татарстан», хорошо знающих голоса членов экипажа, проведены работы по идентификации голосов в кабине самолета, зарегистрированных на записи бортового речевого самописца. Указанные специалисты подписали предварительный протокол переговоров членов экипажа. На данном этапе признаков нахождения в пилотской кабине посторонних не выявлено. Работы по расшифровке и идентификации голосов продолжаются.

29 ноября 2013

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует, что на основании предварительного анализа данных средств объективного контроля и другой имеющейся информации, в соответствии с положениями Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), комиссия считает целесообразным реализацию следующих оперативных рекомендаций по повышению безопасности полетов:
      1. Рассмотреть целесообразность проведения дополнительных занятий и тренировок с лётным составом:
• по отработке действий при уходе на второй круг в директорном режиме, обратив особое внимание на порядок ухода с промежуточной высоты, когда значение высоты, которое необходимо набрать в процессе ухода, близко к текущему значению, а также на порядок ведения радиосвязи;
• по распознаванию сложного пространственного положения самолета (Upset) и отработке действий по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset recovery);
• по порядку и особенностям работы систем воздушного судна (автопилот, флайт-директор) при заходе на посадку и уходе на второй круг в зависимости от конкретных условий;
• по изучению особенностей навигационной системы самолета (раздел FCOM: FMC Navigation Check и Navigation Position).
      2. Рассмотреть необходимость доработки Технологий работы специалистов ОВД в части оказания (в случае значительных отклонений от маршрута) более активной помощи экипажам ВС при наличии технических возможностей, например путем подачи экипажу запроса на осуществление векторения для вывода ВС на посадочный курс.
      3. Провести летно-техническую конференцию по обмену опытом эксплуатации самолетов семейства Боинг 737.
     Указанные рекомендации в форме Последующего донесения об авиационном происшествии в соответствии с ПРАПИ доведены до Росавиации.
      Проводится проверка летной документации авиакомпании «Татарстан» по первоначальной подготовке, а также по переучиванию на Боинг 737 и прохождению периодических тренировок и проверок членами летного экипажа.

16 сентября 2014

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолётом Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует, что завершены работы инженерно-технической подкомиссии по исследованию и анализу работоспособности авиационной техники, в том числе системы управления рулем высоты, в аварийном полете.
      Для оценки работоспособности системы управления рулем высоты был проведен ряд исследований:
• трехмерная томография гидроприводов левой и правой половин руля высоты;
• полная разборка и оценка состояния гидроприводов;
• стендовые испытания основных распределительных устройств (золотников) гидроприводов;
• препарирование (разрезка) ряда элементов гидроприводов для оценки состояния внутренних поверхностей;
• математическое моделирование движения самолета и работы системы управления рулем высоты по записям средств объективного контроля.
      Также был проведен инженерный анализ работы системы двух гидроприводов руля высоты с имитацией всех возможных вариантах заклинивания основных распределительных устройств.
      Изучены история эксплуатации данного типа гидроприводов и материалы расследования событий, связанных с нештатной работой системы управления рулем высоты, имевших место в эксплуатации на самолетах типа Боинг 737 ранее. Анализ показал, что обстоятельства имевших место событий, связанных с нештатной работой гидроприводов руля высоты, отличаются от обстоятельств аварийного полета.
      На основании всех проведенных работ инженерно-техническая подкомиссия сделала вывод, что на записях средств объективного контроля, а также на сохранившихся деталях, узлах и агрегатах планера, двигателей и систем, включая систему управления рулем высоты, признаки отказа авиационной техники в аварийном полете отсутствуют.
      Комиссия завершает работы по установлению всех причин и факторов авиационного происшествия.

29 апреля 2015

     Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила комплекс работ по расследованию катастрофы самолета Боинг 737 500 VQ-BBN авиакомпании «Татарстан».
      В ходе расследования был проведен весь необходимый объем работ, в том числе: полевой этап расследования, включая составление кроков места авиационного происшествия, а также натурную выкладку сохранившихся фрагментов воздушного судна; расшифровка и анализ записей наземных и бортовых средств объективного контроля; специальные исследования гидроприводов руля высоты; математическое моделирование полета; летная оценка действий экипажа, выполненная летчиками-испытателями и опытными линейными пилотами; тренажерный эксперимент; изучение данных о подготовке экипажа, режиме труда и отдыха, организации летной работы и системе управления безопасностью полетов в авиакомпании; изучение медицинских документов и результатов судебно-медицинских исследований; изучение данных о техническом обслуживании и технической эксплуатации самолета.
      По результатам работ Технической комиссией подготовлен проект Окончательного отчета.
      В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации после перевода на английский язык проект отчета будет направлен уполномоченным представителям: Национального бюро безопасности на транспорте США, Управления по расследованию авиационных происшествий Великобритании, и Бюро по расследованию авиационных происшествий Франции. Указанные государства принимали участие в расследовании.
      После получения и рассмотрения комментариев государств Окончательный отчет будет опубликован на официальном сайте МАК в сети Интернет.

23 декабря 2015

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BBN ОАО «Авиакомпания «Татарстан», происшедшей 17.11.2013 в аэропорту Казань.

Причиной катастрофы самолета Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа.

При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолета в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землей.

Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к взлетно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» (Map shift, погрешность в определении местоположения самолета бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолетовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку.

Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов[1]:

-          отсутствие у КВС первоначальной летной подготовки;

-          допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;

-          методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;

-          низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;

-          систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;

-          отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;

-          повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;

-          нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;

-          нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);

-          несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;

-          возможное влияние соматогравитационных иллюзий.

Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение факторов опасности и контроль уровня риска, связанных с:

-          отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;

-          неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;

-          несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;

-          отсутствием требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;

-          формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;

-          систематическим нарушением режима труда и отдыха летного состава;

-          недостаточной подготовкой летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;

-          возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;

-          необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;

-          нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)»,

не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.






[1] В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), факторы приведены в логическом порядке, без оценки приоритета.



Прикрепленные документы:

Протокол итогового заседания комиссии по расследованию (1.36 MB)

Окончательный отчет (16.51 MB)

Особое мнение представителя Росавиации (7.88 MB)

Ответ Комиссии по расследованию на особое мнение (2.4 MB)

Комментарии государства-разработчика на особое мнение (240.33 KB)

Перевод комментариев государства разработчика и изготовителя самолета на особое мнение (228.57 KB)